Terminanfrage Vorname *Nachname *Alter *Ich leide an ... *Ängstendepressiven Symptomen (gedrückte Stimmung, Antriebslosigkeit, Interessenverlust)AbhängigkeitenSchizophrenieSchlafstörungeneiner anderen psychischen ErkrankungWie stark leiden Sie aktuell unter den Ängsten? (0-10) *Ängste vor Bewertungen / sozialer Interaktionen, Panikattacken, übermäßige SorgenWie stark leiden Sie aktuell unter den depressiven Symptomen? (0-10) *gedrückte Stimmung, Interessenverlust, Antriebslosigkeit, Konzentrationsstörungen, innerer UnruheIch bin abhängig von ... *AlkoholTHC / CannabisBenzodiazepinenPEPP / AmphetaminenIch leide unter ...E-Mail-Adresse *E-Mail-Adresse wiederholen *Handy-Nr. *0 / 16Vorbefunde hochladenDrag & Drop (oder) Wähle DateienEinwilligung *05/04/2026Ich willige ein, dass meine angegebenen personenbezogenen Daten zum Zweck der Terminvergabe, Kontaktaufnahme sowie zur Vorbereitung und Planung der Behandlung verarbeitet und gespeichert werden. Mir ist bekannt, dass zur Organisation von Terminen und zur Kommunikation teilweise externe Dienstleister bzw. Plattformen eingesetzt werden können. Weitere Informationen hierzu finde ich im Impressum. Meine Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.Ich werde regelmäßig in meinen JUNK-/SPAM-Ordner nachschauen.Terminanfrage senden
