Terminanfrage Vorname *Nachname *Alter *Ich leide an ... *Ängstendepressiven Symptomen (gedrückte Stimmung, Antriebslosigkeit, Interessenverlust)AbhängigkeitenSchizophrenieSchlafstörungeneiner anderen psychischen ErkrankungWie stark leiden Sie aktuell unter den Ängsten? (0-10) *Ängste vor Bewertungen / sozialer Interaktionen, Panikattacken, übermäßige SorgenWie stark leiden Sie aktuell unter den depressiven Symptomen? (0-10) *gedrückte Stimmung, Interessenverlust, Antriebslosigkeit, Konzentrationsstörungen, innerer UnruheIch bin abhängig von ... *AlkoholTHC / CannabisBenzodiazepinenPEPP / AmphetaminenIch leide unter ...E-Mail-Adresse *Handy *0 / 16Vorbefunde hochladenDrag & Drop (oder) Wähle DateienEinwilligung *05/05/2025Ich willige ein, dass meine Daten zwecks Terminvergabe, Kontaktaufnahme sowie weitere Bearbeitung zur Behandlungsplanung gespeichert und weiter verarbeitet werden. Terminanfrage senden
